«Психотехника парадокса»

Раздел 11. ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЁННЫЕ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Было проведено лишь 2 эмпирических исследования, посвящённых эффективности парадоксальной терапии. Первое из них можно назвать эмпирическим исходя из того, что лицам, проходящим курс лечения, задавались унифицированные вопросы и обобщали полученные данные.

Уикленд и его сотрудники (1974) представляют данные на тему эффективности работы с парадоксом, применяемой ими в Центре краткосрочной терапии. Эти данные собирались на протяжении 6 лет и касались 97 случаев терапии, охватывающих в общей сложности 236 пациентов. Различные пути привели их к лечению, и у нас нет информации относительно их отношения к терапии. Исследуемые представляли все социально-экономические классы, их возраст колебался от 5 до 60 лет, а представленные ими проблемы носили как острый, так и хронический характер.

Каждый пациент участвовал не более, чем в десяти сеансах, как правило, еженедельных. Поскольку используемый подход был ориентирован на цель, решающим фактором при оценке результата лечения было достижение конкретных терапевтических целей. Спустя некоторое время после окончания процесса лечения, пациенты встретились с терапевтом, не принимавшим участия в сеансах, который провёл с ними опрос, задав 5 вопросов:

• а) Удалось ли реализовать цель, выбранную в начале лечения?
• б) На каком уровне в настоящее время находится проблема, названная самой серьёзной?
• в) Приходилось ли пациенту с момента окончания терапии обращаться за помощью к терапевту?
• г) Наступило ли улучшение, касающееся каких-то иных проблем, которые не были непосредственно охвачены лечением?
• д) Появились ли какие-нибудь новые проблемы?

Основываясь на полученных ответах исследователи разделили все случаи на три группы:

• а) полное исчезновение проблемы (успех);
• б) значительное изменение в лучшую сторону (значительное улучшение);
• в) незначительное изменение либо же отсутствие какого бы то ни было изменения (неудача).

В процентном соотношении это выглядело так: случаи, закончившиеся успехом - 40%, значительным улучшением - 32%, неуспехом - 28%.

Итак, в 72% случаях наступило улучшение, причём терапия в среднем включала в себя 7 сеансов. Уикленд не говорит о том, когда были проведены катамнестические исследования. Он лишь отмечает, что это были кратковременные исследования, поскольку не было возможности проводить их в течение длительного времени.

Вагнер, Уикс и Л'Абат (1980) являются авторами эксперимента, в котором исследовалась эффективность линейных и парадоксальных письменных сообщений, адресованных супружеским парам. Все исследуемые пары принимали участие в программе развития партнёрства, 56 пар поделили на 4 равные группы. Одна из них была контрольной группой, а три активно участвовали в программе развития партнёрства, причём в одной из них не применялись какие-либо дополнительные интервенции, в другой было использовано непосредственное, линейное письмо, а в третьей - парадоксальное письмо. Программа развития партнёрства охватывала 6 еженедельных сеансов.

После окончания четвёртой встречи супружеские пары из двух последних групп получили линейное или же парадоксальное письмо.

Исследование показало, что во всех трёх группах, принимающих участие в процессе развития партнёрства, наступило значительное улучшение, касающееся функционирования супружеской пары. Однако значительная разница между группой, в которой было применено парадоксальное письмо и остальными двумя группами, не прослеживалось.

Почему у исследуемых, получивших парадоксальное письмо, изменение оказалось менее значительным, нежели ожидалось? Здесь можно назвать несколько причин. Парадоксальные письма, как правило, призваны были решить конкретную проблему супругов, в то время как оценка состояния до и после лечения касалась общего функционирования союза. Во-вторых, каждая пара получила лишь одно письмо. Однократное применение данной техники не всегда позволяет исследовать её эффективность. В-третьих, ни одна из супружеских пар, принимавших участие в исследовании, не представляла собой клинического случая. Партнёры не жаловались на конкретные проблемы и не демонстрировали сопротивления. Возможно, в таких случаях применение парадоксальных техник является неуместным.

Данный эксперимент заслуживает внимания не столько из-за полученных данных, сколько из-за предложенной методологии исследования парадокса и иных техник, которые позволяют получать больше информации о процессе терапии. Программы развития партнёрства проводятся строго по учебнику. Благодаря использованию писем мы получаем запись примененных техник. Объединение этих двух исследовательских процедур позволяет нам понять, что именно вызвало изменение, поскольку с одной стороны мы можем исключить влияние присутствия терапевта, а с другой - искажения, присутствующие в письменных отчётах о ходе терапии.

Приведённый нами образ исследований доказывает эффективность техники парадоксального намерения / предписания симптома в лечении определённых нарушений. Иные проведенные исследования не продемонстрировали эффективности этого метода либо же оказались настолько слабыми с методической точки зрения, что к их результатам следует подходить с большой осторожностью.

Возможно, самым большим плюсом проводимых исследований является развитие методологии исследования парадоксальной терапии. Во многих случаях экспериментальная система касалась одного субъекта (single-subject design). В исследованиях, посвящённых психотерапии, такая экспериментальная система появилась относительно недавно и до сих пор применялась главным образом в отношении поведенческой терапии. Описываемые нами эксперименты доказали её пригодность в тестировании техники парадоксального намерения. Данная система имеет два основных преимущества: во-первых, она требует участия лишь одного исследуемого лица и, во-вторых, идеально подходит для проверки того, оказывает ли влияние данная техника на данное поведение. Она оказывается особенно кстати в ходе исследования процедур, направленных на изменение определённого поведения без учёта иных типов поведения (Лейтенберг, 1973). Итак, данная система оказывается полезной в исследованиях, посвящённых парадоксальной психотерапии, поскольку некоторые используемые в ней техники своей целью видят изменение весьма конкретного поведения.

К сожалению, некоторые из односубъектных экспериментальных систем отвечают лишь за исследования линейной терапии. В случае соотношения АВА1В1 поведение, подвергаемое терапии, исследуется в четырёх фазах: исходной, фазе лечения, фазе прекращения лечения и фазе возобновления лечения. Экспериментаторы ожидают, что поведение будет изменяться линейным образом, т.е. в фазе прекращения лечения никакого улучшения не произойдёт или же дело дойдёт до усиления проблемы. В то время как парадоксальные интервенции часто вызывают сиюминутный эффект, который должен оказаться стойким. Если данное предложение справедливо, то в двух последних фазах соотношения АВА1В1 не будут отмечены какие бы то ни было изменения. Однако существуют и иные варианты односубъектной экспериментальной системы, которые могут оказаться полезными в тестировании эффективности парадоксальных техник. Стоило бы, к примеру, испытать систему многообразной исходной ситуации (multiple baseline design) в исследованиях, посвящённых серийному лечению нескольких различных симптомов. Выглядело бы это следующим образом: терапевт идентифицировал бы несколько симптомов, восприимчивых к парадоксальному лечению, и направлял бы интервенцию поочерёдно на каждый из них. Некоторые из симптомов не изменились бы, другие же претерпели бы изменение, что позволило бы отметить результаты лечения. Если бы исследование с использованием этой системы доказало эффективность данной техники, терапевт мог бы перейти к экспериментам с участием контрольной группы.

Система исследования с участием контрольной группы должна сделать возможной оценку улучшения, касающегося конкретного симптома. Процедуры общей оценки оказываются непригодными, поскольку парадоксальная терапия ориентирована на цель. Все исследования, посвящённые психотерапии, связаны с определённым риском. А именно, следует иметь ввиду, что описанная процедура лечения может не соответствовать тому, что в действительности происходило в ходе сеанса. Модель, которую мы использовали в нашем эксперименте, является попыткой преодоления этих трудностей. Процесс развития партнёрства может быть детально описан, поскольку он проводится строго по учебнику. Парадоксальная интервенция подаётся в письменной форме, что исключает проблемы, связанные с непосредственным присутствием терапевта. Очередные эксперименты можно запланировать следующим образом: терапевт вышлет пациентам несколько дополнительных писем, усиливающих результат первого сообщения. С этой же целью можно прописать пациентам регулярное прочтение письма.

Условием успеха любого терапевтического подхода является его клиническая пригодность, а также доказанная эффективность. Парадоксальная терапия в своём развитии достигла такой стадии, на которой эмпирические исследования являются необходимостью. История учит нас тому, что те терапевтические подходы, которые были эмпирически подтверждены, приобретают наибольшую популярность и признание, и помимо этого они лучше, чем какие-либо иные, разработаны с практической точки зрения (Корсини 1979).