Соматоформные расстройства – относительно новое понятие, требующее детального определения. Отличительным признаком этой группы расстройств являются физические патологические симптомы, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не имеют под собой каких-либо известных патофизиологических механизмов, или органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни; тогда как в оформлении этих расстройств предполагается связь с психическими факторами и конфликтами.

В настоящее время рост соматоформных расстройств является важнейшей медицинской и социальной проблемой. Несмотря на то, что эти заболевания известны как отдельная группа расстройств, довольно часто пациенты, страдающие именно этой патологией, характеризующейся хроническим течением и нередко терапевтической устойчивостью, становятся объектами либо бесплодных поисков врачами-терапевтами соматической болезни и применения традиционных медикаментозных методов лечения в течение многих лет, либо быстрой постановки психиатрического диагноза.

Диагностика данного типа расстройств все еще остается довольно проблематичной, в частности, потому, что до настоящего времени наблюдается явное преобладание в этой области психиатрических работ, использующих теоретический и методический арсенал современной медицины и ориентированных на сугубо клиническую квалификацию наблюдаемых феноменов. В то же время развитие психопрофилактического и реабилитационного направлений в медицине делает все более важной задачу изучения именно психологической природы многих наблюдаемых явлений, относящихся к личностным особенностям соматоформных больных. Таким образом, по праву актуальными являются вопросы о причинах, механизмах, закономерностях и особенностях соматоформных заболеваний, без решения которых невозможна разработка более точных методов их диагностики, а также эффективная психокоррекционная и психотерапевтическая работа. Особенно важным и принимающим первичное значение во всей этой цепочке является изучение субъективной стороны заболевания, а именно внутренних переживаний больных.

В мировой практике представление о механизмах соматоформных расстройств наиболее разработано в рамках психодинамического направления, в последние десятилетия разрабатывается также понимание механизмов формирования данного расстройства в рамках когнитивно-бихевиорального направления. В нашей стране число исследований именно психологических аспектов указанной группы расстройств крайне незначительного. Наиболее значимыми остаются исследования А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян [5; 6; 7; 8], Однако не осуществлен всесторонний анализ личности таких больных. Исследования в лучшем случае касаются лишь попыток понять и охарактеризовать отдельные, достаточно разрозненные психологические характеристики, что не дает целостного представления об особенностях самовосприятия таких людей в плане испытываемых ими ощущений, чувств и переживаний своей жизненной ситуации. В настоящей работе сделана попытка исследовать переживание соматоформными больными своего существования в мире, и описания жизненного мира данной группы больных с позиций экзистенциально-феноменологического направления, постулирующего необходимость целостного подхода к личности в исследовании базисных данностей ее существования.

Основой разработки батареи методик для исследования жизненного мира больных соматоформными расстройствами явился подход Л. Бинсвангера [1; 2; 3], Вслед за Хайдеггером, он рассматривает существование человека, его бытие-в-мире (Dasein) втри модусах существования: 1) Umwelt – ландшафт, физический мир, который с нами разделяют все живые организмы; 2) Mitwelt – социальный мир, сфера общения с другими людьми; 3) Eigenwelt – мир самости (в том числе телесной), присущий только человеку; это не просто субъективный мир, а основа, на которой строится отношение к двум другим модусам. Каждый человек существует одновременно в трех модусах бытия, человеческое существование целостно, едино в трех мирах. Если же человек игнорирует по какой-то причине какой-либо из трех модусов существования или концентрирует все свое внимание на каком-либо одном аспекте существования, то такое существование является неподлинным, неаутентичным.

В работе создана батарея методик, которая показала бы жизненный мир больных соматоформными расстройствами во всех трех модусах Dasein:

1. Проективный рисунок человека: «Я глазами других», «Я сам» [];
2. Проективный рисунок человека (классический вариант методики) [5];
3. авторская методика «История моего тела»;
4. 6 рисунков на основные экзистенциальные категории: «Время», «Жизнь, «Смерть», Одиночество», «Ответственность», «Свобода» [9; 10];
5. Методика «Мое самое яркое переживание» (модификация методики А. Адлера М.В. Новиковой-Грунд);
6. Клиническая беседа [9; 10].

В качестве испытуемых выступили больные соматоформными расстройствами (16 человек, из них 8 мужчин и 8 женщин), находящиеся на лечении в клинике неврозов №8 им. Соловьева, страдающих преимущественно ипохондрическим расстройством (F45.2).

Результаты исследования.

В описании результатов, выявленных по методике «Проективный рисунок человека» (модифицированный вариант), отмечается значительную согласованность в проекции тех черт, которыми испытуемые наделяют себя сами и тех, которые, по их мнению, выявляются при взгляде со стороны (для других людей). Такая тенденция характерна как для женщин, так и для мужчин. Необходимо отметить стремление мужчин, в отличие от противоположного пола, не акцентировать во внешнем поведении некоторые свои черты, скрывать их. Единственными признаками, выраженными только при описании испытуемыми себя глазами других и характерными для представителей обеих гендерных подгрупп, являются уход от межличностных проблем и отсутствие вовлеченности в процесс социального взаимодействия.

У женщин проявляются черты демонстративности, самолюбования и большей значимости в собственных глазах, нехарактерные для мужчин, но количество упоминаний которых также не приходится считать существенным.

Обнаруженное при описании результатов исследования отсутствие существенных различий между чертами, приписываемыми себе самими испытуемыми, и теми, которые фиксируются при восприятии их со стороны, означает практически одинаковое существование испытуемых для себя и для других и свидетельствует о неполной дифференцированности внутреннего мира (Eigenwelt) и мира социальных отношений (Mitwelt), их взаимопроникновении. Такой вывод подтверждается и выявленным в других методиках («Одиночество», «Мое самое яркое переживание») стремлением испытуемых к слиянию с другими, разделении с ними своей активности, своих впечатлений и переживаний; а также данными, полученными из классического варианта «Проективного рисунка человека».

Классическоий вариант «Проективного рисунка человека» позволил увидеть различия между женской и мужской подгруппами в плане приписываемых себе характеристик, а также особенности восприятия лиц противоположного пола. У испытуемых-женщин противоположный пол характеризуется фрустрированностью, эмоциональной незрелостью, зависимостью, вниманием к телесному самочувствию, чрезмерной чувствительностью и подозрительностью, меньшим доминированием (что подтверждается и самими мужчинами). Такое восприятие, по всей видимости, является следствием обнаруженной недифференцированной сексуальности женщин и ярко выраженными маскулинными стремлениями, которые признаются мужчинами через приписывание противоположному полу большей доминантности и более выраженного контроля эмоций (что наряду с ориентацией на интеллектуальные критерии подчеркивается и самими женщинами) и компенсируются с их стороны дополнительным подчеркиванием признаков мужественности и физической силы; а также более высоким уровнем агрессивности. Для женской подгруппы более актуальными являются интересная (престижная) работа, семья и дети, страх одиночества. Необходимо также отметить значительное совпадение у представителей обеих подгрупп выраженности аналогичных черт, приписываемых своему и противоположному полу, что свидетельствует о нарциссизме испытуемых, то есть об их неспособности проецировать никакие другие черты, кроме своих собственных.

Определенные тенденции переживания испытуемыми различных аспектов своего существования в мире выявлены методом интервью на темы «Время», «Жизнь», «Смерть», «Одиночество», «Ответственность», «Свобода».

Прежде всего необходимо отметить, что категории свободы, ответственности и одиночества воспринимаются большинством испытуемых как индивидуальные, в то время как время, жизнь и смерть трактуются и в качестве общих, и в качестве индивидуальных, что может быть связано с содержательной спецификой данных понятий как более общих, обширных. У относительно большего числа испытуемых имеется личная отнесенность ко всем данностям существования (отсутствие же таковой свидетельствует об определенного рода защитных реакциях, анализ которых будет осуществлен ниже).

Представленность и наполненность модусов существования (Л. Бинсвангер) относительно всех категорий отличается большим разнообразием, в котором, однако, можно выделить определенные тенденции: суженность (обеднение) Eigenwelt, нивелирование или обеднение Umwelt, доминирование Mitwelt. При этом для категории жизни оказывается характерной лишь суженность Eigenwelt, а для категории смерти – только нивелирование или обеднение Umwelt. Доминирование социального мира в восприятии испытуемых подтверждается и результатами других методик: «Мое самое яркое переживание», где с необходимостью присутствует множество персонажей и наблюдается тенденция к присоединению испытуемых к ним и слиянию с ними; «Жизнь», где в качестве основных элементов полноценной жизни указываются семья, дети, интересная и удовлетворяющая работа; «Проек‑ тивный рисунок человека», в котором отражается потребность в контактах с другими людьми, однако, при отсутствии подлинного интереса к ним.

Такая внешняя социабельность соматоформных больных и в то же время формализованность (поверхностность) отношений с другими людьми неоднократно выделялись в качестве характерной особенности этих пациентов (в том числе, и в работах А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян) []. Таким образом, можно констатировать суженность Dasein (бытия – в мире) испытуемых, неподлинность их существования. Они конструируют статически законченные миры, где один модус существования (Mitwelt) становится доминирующим и, по сути, заменяет переживания во внутреннем и окружающем мире. Все модусы сводятся к одному, сами будучи обедненными и суженными, хотя у испытуемых и имеется личная отнесенность к переживанию своего существования, то есть принятие Eigenwelt.

В переживании времени проявляются депрессивные тенденции: эмоциональный тон восприятия времени амбивалентный или сниженный; в качестве доминирующего времени определяется прошлое, а настоящему и будущему приписывается наиболее негативная оценка; сужение временной перспективы или ее отсутствие (подтверждается и данными по категории «Жизнь»). Согласно Л.Бинсвангеру [3], если доминирует модус заброшенности (прошлое), то исчезает открытость индивида будущему, характерная для подлинного существования, возможности развития остаются за горизонтом видения, таким образом человек теряет возможность скомпенсировать и скорректировать прошлое и настоящее. Именно утрата будущего приводит к депрессии и беспокойству. Большинством испытуемых указывается на переживание цикличности происходящих событий (дополняется результатами по категории «Жизнь»), что по сути подменяет понятие подлинного развития.

При этом время соотносится с жизнью (на это также указывали представители экзистенциально-феноменологического направления).

В представлениях испытуемых о времени (отчасти), жизни, свободе доминирует их идеализация. В отношении жизни это выражается в сугубо позитивном ее восприятии, что отражается в основном в положительном эмоциональном отношении к ней и в актуализации лишь приятных жизненных картин, без учета реалий (а поскольку с жизнью порой идентифицируется время, такое понимание относится отчасти и к нему, что нашло выражение в рисунках некоторых испытуемых). Идеализированное представление о свободе как о чем-то необъятном и безграничном дополняется обязательной позитивной окрашенностью и желанием ее обретения. Последнее наряду с основным рассмотрением свободы как свободы «от» свидетельствует об уходе от осознания ее как первичного принципа, о формировании иллюзии об организованности и устойчивости мира.

Таким образом, идеализированное представление о жизни, свободе и отчасти о времени может трактоваться как защитный механизм ухода от неудовлетворяющей действительности, «непозволение миру «быть как есть»» [3]; роль идеалов при этом состоит в создании укрытия от экзистенциальной тревоги.

Еще одним защитным механизмом, актуализированным в понимании свободы, но имеющим непосредственное отношение к категории ответственности и отраженным и в ее восприятии, является экстернализация границ свободы и ответственности, то есть вынесение их вовне (себя ограничиваю не я сам, а определенные внешние силы – законы, традиции, правила поведения; границами же ответственности в основном являются обязанности, фронт работы, физическое расстояние). Как видно из приведенных примеров, внешними являются не только границы ответственности, но и она сама: истинная ответственность заменяется понятиями долга и обязанностей (то есть внешними факторами). Отсутствие подлинной ответственности выражается и в ограничении ее и переносе на ограниченную сферу существования. Состояние ответственности большинством испытуемых переживается на эмоциональном уровне как негативное или амбивалентное. Дополнительными защитными механизмами здесь являются отрицание, избегание соответствующих переживаний.

Актуальность состояния одиночества для многих испытуемых в одноименной методике выражается в личной отнесенности к ним соответствующих переживаний, превалирующем негативном их тоне, потребностью иметь близкого человека, что дополняется стремлением иметь семью, детей и боязнью данного состояния (данные методик «Проективный рисунок человека», «Жизнь»). Основными типами защит здесь являются присоединение к другим, существование в их восприятии и слияние с ними (особенно наглядно и ярко представленное в методике «Мое самое яркое переживание» – действия через объединение с другими людьми и разделение с ними своих переживаний, а также ответственности), а также избегание и отрицание (уход) соответствующих переживаний, основанные на отсутствии личной отнесенности к ним самих испытуемых.

Рисунки испытуемых на тему «Смерть» в своем большинстве содержат шаблоны, что, несмотря на наличие у большой части испытуемых личной отнесенности, можно интерпретировать как защитную реакцию избегания осознания этой данности существования. Необходимо отметить, что психологические защиты, направленные на избегание тревоги смерти являются преобладающими среди защитных механизмов, связанных с другими экзистенциальными категориями. Они выявляются в ряде других методик («Я глазами других \ Я сам», классический вариант проективного рисунка человека) и представляют собой трудоголизм, нарциссизм (по И. Ялому, – проявления защиты исключительностью); пассивность, зависимость, неприятие своей взрослости (как проявление защитного механизма «Вера в конечного спасителя»). Можно говорить о том, что перечисленные защиты, давая определенное чувство безопасности, лишь ограничивают жизненные проявления испытуемых, сами являясь частичной смертью.

Кроме того, в беседах по рисункам в некоторых случаях был выявлен фактор потерь родных или близких проецированных персонажей, что может свидетельствовать о наличии у испытуемых неинтегрированного страха смерти. Страх смерти испытуемых является в некоторых случаях неопредмеченным (тревога смерти, по Кьеркегору), но в основе своей у большинства опрашиваемых суть беспокойства составляет именно страх личного исчезновения, прекращения бытия (Р. Кастенбаум).

У испытуемых по результатам методики «Мое самое яркое переживаание» часто наблюдается тенденция к разделению активности с третьими лицами; в методике же «История моего тела» в роли агенса наравне с самими испытуемыми (и несколько больше по количеству употреблений) выступает их тело. При этом в обеих методиках выявляется соответствие более высокой процентной выраженности внешних предикатов по сравнению с представленностью внутренних предикатов, что свидетельствует о направленности и большей ориентации испытуемых, как в отношении своего тела, так и по отношению к происходящим в их жизни событиям на их внешние характеристики и аспекты, при малой ориентации на внутреннюю представленность и свои переживания по этому поводу.

Из вышесказанного следует наличие сниженной активности испытуемых по отношению к своему телу и к своему существованию в мире, определяющейся отстраненным восприятием тела, разделением своей активности с другими лицами, а также сосредоточенности на внешней стороне происходящих событий и изменений, то есть своеобразное «констатирующее» отношение к действительности, без полноценной включенности в нее в плане внутреннего ее отражения.

В особенностях восприятия своего тела испытуемыми и отношения к нему (методика «История моего тела») с необходимостью выделяются три основные тенденции: когда о теле не говорится ничего или история тела и начинается, и заканчивается в раннем детстве (здесь можно говорить об избегании переживаний, связанных с телом в настоящий момент времени) ; об отстранении от тела можно говорить, когда в восприятии испытуемых тело оказывается как бы отделенным от их сущности; идеализация выражается у женщин в констатации своего совершенства, у мужчин – как стремление к нему.

Таким образом, в результате проведенного исследования были подтверждены положения, выдвинутые в гипотезе – для группы страдающих соматоформными расстройствами характерны определенные особенности переживания своего существования в мире, такие как:

1. Суженность Dasein (бытия – в – мире).
2. Опустошение Eigenwelt и Umwelt и формирование их за счет тенденции к поглощению Mitwelt.
3. Замена реального восприятия идеализированным.
4. Сужение временной перспективы.
5. Подмена понятием цикличности подлинного развития.
6. Снижение активности «Я».
7. Использование фундаментальных защитных механизмов для избавления от тревоги смерти, изоляции, свободы и ответственности («исключительность», «вера в конечного спасителя», существование в восприятии других и слияние с ними, идеализация, избегание).

По итогам анализа данных этот список может быть дополнен такими защитными механизмами, как: экстернализация (вынесение вовне) границ свободы и ответственности; а также отрицание.

Таким образом существование соматоформных больных в мире можно охарактеризовать как неподлинное, неаутентичное. Помимо вынесенных в гипотезу положений, в процессе исследования были обнаружены и другие, дополнительные тенденции: нарциссизм испытуемых; недифференцированная сексуальность женщин и их ярко выраженные маскулинные стремления; отсутствие вовлеченности в процесс социального взаимодействия, внешняя социабельность при отсутствии подлинного интереса к людям, то есть формализация отношений; депрессивное восприятие действительности и соответствующее этому доминирование модуса заброшенности (прошлого); преобладание психологических защит, направленных на избегание тревоги смерти, среди защитных механизмов, связанных с другими экзистенциальными категориями, наличие у испытуемых неинтегрированного страха смерти; специфика отношения к своему телу как избегание, отстранение и идеализация.

На основании проведенных исследований нами была осуществлена попытка формулирования исходного смысла симптомов для лиц, страдающих соматоформными расстройствами:

1. Симптом как прорыв Umwelt в Mitwelt. Тело, не осознаваемое соматоформными больными как организм (на уровне Umwelt), все же реально существует, оно проявляет себя, но смысл получает лишь в Mitwelt именно как больное (а не как истинное).
2. У соматоформных пациентов явно снижена активность, направленная на установление «контакта» со своим телом. Поэтому внутренняя активность может проявляться как борьба с болезнью (чтобы быть активным, надо болеть, то есть болезнь является триггером активности). Однако, поскольку истинной болезни нет, она домысливается и существует как фантазийная реальность.
3. Болезнь выступает как оправдание и мифологическое объяснение неудач в Mitwelt (в психоанализе – вторичная выгода). Мифологизация происходит потому, что реального контакта с миром нет в результате его идеализации (одной из характеристик мифа является цикличность). Таким образом, связь тела через болезнь с социальным миром является искусственной, так как бытие в последнем осуществляется как неподлинное.
4. Болезнь как проявление сформированных защитных механизмов: экстернализации (вынесения вовне) границ свободы и ответственности, отрицания, избегания, слияния с другими и др.
5. Симптомы (болезнь тела) выступают как экстернализированный (вынесенный вовне) неинтегрированный страх смерти. Только будучи вынесенным вовне и переживаясь как болезнь, он становится той сущностью, с которой можно совладать. Отсюда борьба с болезнью может рассматриваться как борьба с неинтегрированным страхом смерти.

Литература

1. Бинсвангер Л. Аналитика существования Хайдеггера и ее значение для психиатрии. // Бинсвангер Л. Бытие-в-мире: избранные статьи. М.: Рефл-Бук,Ваклер. 1999.
2. Бинсвангер Л. Бытие-в-мире: избранные статьи. М.: Рефл-Бук, Ваклер. 1999.
3. Бинсвангер Л. Экстравагантность (Verstiegenheit). II Бинсвангер Л. Бытие-в- мире: избранные статьи. М.: Рефл-Бук, Ваклер. 1999.
4. Маховер К. Проективный рисунок человека. М., 1996.
5. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Эмоциональные расстройства и современная культура (на примере соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств). \\ Московский психотерапевтический журнал, № 2, 1999.
6. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. соматизация: история понятия, культуральные и семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели. \\ Московский психотерапевтический журнал, №2, 2000.
7. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками \\ Московский психотерапевтический журнал, №2, 1994.
8. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками \\ Московский психотерапевтический журнал, №1, 1996.
9. Т.Д. Шевеленкова, К.В. Тимофеева-Герасимова Жизненный мир личности и подходы к его исследованию. //Новые теоретико-методологические подходы к исследованию в клинической психологии. Сборник статей / Под ред. Т.Д. Шевеленковой. – М.: Левъ, 2013. С. 52-86.
10. Т.Д. Шевеленкова, К.В. Тимофеева-Герасимова. Исследовательское полуструктурированное интервью на десять тем (время; пространство; мир других людей; любовь; мой внутренний мир; свобода; смерть; окружающий меня мир; я глазами других; я сам(а)), для изучения жизненного мира личности. //Новые теоретико-методологические подходы к исследованию в клинической психологии. Сборник статей / Под ред. Т.Д. Шевеленковой. – М.: Левъ, 2013. С. 201-217